Anmeldung Asthmacamp 2018

- bitte an das CJD Berchtesgaden – Gesundheit-Bildung-Beruf, Buchenhöhe 46, 83471 Berchtesgaden senden;
per Fax: 08652/6000-274 oder Email: sandra.hinterstoisser@cjd.de -

► Campkind:

Nachname	Vorname	Geburtsdatum	Alter

Krankenkasse	Krankenversicherungsnummer

► Anschrift der Eltern:

Nachname	Vorname	Vorname des anderen Elternteils

Straße, Hausnummer

PLZ	Wohnort	Bundesland

Tel. 1:
Tel. 2:	priv. dienstl.	Handy:
Emailadresse (nur wenn regelmäßig genutzt)

► Camp-Wunschtermin 2018:

Camp	Campdatum	Campart
Ostercamp	1.18	Sa. 24.03. – Sa. 07.04.2018	Kinder ohne Begleitung + Familiencamp
Sommercamp	2.18	Sa. 28.07. – Sa. 11.08.2018	Kinder ohne Begleitung + Familiencamp
Sommercamp	3.18	Sa. 11.08. – Sa. 25.08.2018	Kinder ohne Begleitung + Familiencamp
Sommercamp 3.14 Sa. 02.08. - Sa. 16.08.2014 Kinder ohne Begleitung + Familiencamp
Mein Kind wird alleine ins Camp fahren.
Mein Kind wird an einem Familiencamp teilnehmen und soll begleitet werden von:
Mutter	Vater	sonstige Familienmitglieder:

Das an dem Asthmacamp teilnehmende Kind ist dann verbindlich angemeldet, wenn eine Kostenübernahme-zusage der Krankenkasse dem CJD Berchtesgaden vorliegt und der elterliche Eigenanteil von € 200,00 nach Rechnungstellung (gilt nicht für SBK-Versicherte) überwiesen worden ist.

Bei Stornierung der Anmeldung innerhalb sechs Wochen vor Campbeginn ist eine Bearbeitungsgebühr von
€ 40,00 zu leisten.

Ort, Datum	Unterschrift eines Elternteils